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医疗事故赔偿行政调解申请书 申 请 人： 与患者关系： 法定代表人： 职 务： 地 址： 电 话： 患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 医疗事故，责任程度 。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。 申请人签字： 年 月 日 备注：此申请书由医患双方各填一份。